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RENSEIGNEMENTS GÉRÉNAUX
Sexe: F M Catégories:
Nom: Prénom:
Nom d'un parent: Prénom d'un parent:
Adresse: Ville:
Code Postal: Téléphone à la maison:
Courriel Numéro Ass. Maladie
Exp:
Votre âge au 31 mai 2007 ? ans Date de naissance: / /
Grandeur: pi poPoids: Livres
EN CAS D'URGENCE
Nom des parents à contacter (numéro autre que le téléphone résidentiel)
Mère: Autres:
Père:    
BLESSURE(S) ANTÉRIEURE(S)
Dos Genou Coude Cheville Poignet Autres
*Si vous répondez OUI à une de ces questions s.v.p. apportez un billet du médecin confirmant que vous pouvez pratiquer ce sport*
PROBLÈME(S) DE SANTÉ ET/OU ALLERGIE(S)
Asthme: Oui Non Allergie(s) : Autre(s) :
* Si vous répondez OUI à une de ces questions s.v.p. apportez un billet du médecin confirmant que vous pouvez pratiquer ce sport *
EXPÉRIENCE(S)
Sport (s) Nb Année (s) Équipe(s), club(s) ou école(s)
Danse: ans
Gymnastique: ans
Autres: ans
 
 
       
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