RENSEIGNEMENTS GÉRÉNAUX
Sexe:
F
M
Catégories:
Choisissez votre catégorie
Mini (6 à 8 ans)
Youth (9 à 11 ans)
Junior (12 à 14 ans)
Senior (15 à 17 ans)
Nom:
Prénom:
Nom d'un parent:
Prénom d'un parent:
Adresse:
Ville:
Code Postal:
Téléphone à la maison:
Courriel
Numéro Ass. Maladie
Exp:
Votre âge au 31 mai 2007 ?
ans
Date de naissance:
Jour
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
/
Mois
Janvier
Février
Mars
Avril
Mai
Juin
Juillet
Août
Septembre
Octobre
Novembre
Décembre
/
Année
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
Grandeur:
pi
po
Poids:
Livres
EN CAS D'URGENCE
Nom des parents à contacter (numéro autre que le téléphone résidentiel)
Mère:
Autres:
Père:
BLESSURE(S) ANTÉRIEURE(S)
Dos
Genou
Coude
Cheville
Poignet
Autres
*Si vous répondez OUI à une de ces questions s.v.p. apportez un billet du médecin confirmant que vous pouvez pratiquer ce sport*
PROBLÈME(S) DE SANTÉ ET/OU ALLERGIE(S)
Asthme:
Oui
Non
Allergie(s) :
Autre(s) :
* Si vous répondez OUI à une de ces questions s.v.p. apportez un billet du médecin confirmant que vous pouvez pratiquer ce sport *
EXPÉRIENCE(S)
Sport (s)
Nb Année (s)
Équipe(s), club(s) ou école(s)
Danse:
ans
Gymnastique:
ans
Autres:
ans
© 2007 CCL Matrix Tous droits réservés
Site Internet réalisé par:
TornaWeb